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응급의료체계의 구성요소는 필요나 의료환경의 변화에 따라 가감될 수 있으며, 운용에 대한 평가 및 분석을 통해 특정 구성요소를 보강하거나 강조할 수 있다.
현대에는 전문화된 양질의 응급의료에 대한 요구도가 높아져으며, 현재 우리나라는 응급의료체계의 구축단계를 벗어나 각 구성요소에 대한 평가와 취약요소에 대한 보강이
이루어지고 있는 단계라 할 수 있다.
| 응급의료인력(EMS provider)의 구성요소 | ||
|---|---|---|
| 응급의료 인력의 분류 | 주요업무 | |
| 병원 전 단계 | ||
| 최초반응자 | 응급구조사 도착 전까지 일차응급처치 수행 | |
| 응급 구조사 |
1급 응급구조사 | 신고접수 및 전화상담, 현장처치, 이송업무 |
| 2급 응급구조사 | ||
| 병원단계 | 중증도 판정(triage), 전원 혹은 공공기관 | |
| 응급전문간호사 | 협조서류의 준비, 응급관련 교육의 강사, 응급관련 전산업무 |
|
| 응급의학의사 | 환자진료, 의료지도, 교육, 연구, 평가, 관리 등의 업무 | |
| 응급센터 근무 의료진 | 응급검사, 시술보조 | |
| 나라별 응급구조사의 등급 및 교육연한 혹은 시수 비교 | |||
|---|---|---|---|
| 등급 | 교육과정 | ||
| 한국 | 구급대원 | 2주 소방자체 구급교육이수 | |
| 2급응급구조사 | 330시간 | ||
| 1급응급구조사 | 3~4년제 대학 교육과정이수 | ||
| 미국 | EMT-A(Basic | 81-140시간 | |
| EMT-I | 110-1,000시간 | ||
| EMT-P | 1,000시간 이상 | ||
| 일본 | 구급대원 | 구급대원 Ⅱ 과정 | 115시간 |
| 구급대원 Ⅰ 과정 | 135시간 | ||
| 구급구명사 | 1,135시간 | ||
응급의료체계영역에서의 인력은 병원전 단계에서 활동하는 최초반응자(first responder), 응급구조사(EMT; emergency medical technician)와 병원단계에서 주로 활동하는
응급의학의사, 응급전문간호사(emergency nurse practitioner), 그 외 응급센터에서 근무하는 의료진으로 분류된다.
최초반응자는 일반인(lay person 혹은 lay rescuer), 경찰, 공익요원 중 국가나 응급의료관련단체가 제공하는 일차응급처치(first aid)과정을 이수한자가 될 수 있다.
응급구조사는 병원전 단계 응급의료수행의 핵심 인력이라 할 수 있으며 나라마다 등급분류나 명칭에 차이가 있을 수 있다. 등급에 따라 교육과정이나 수행업무가 달라지고 필요에
따라 등급은 더욱 세분화 될 수 있다.
각 분야별 응급의료종사자(EMS personnel)들에 대한 근무지 제한은 없기 때문에 응급의학의사나 응급전문간호사가 병원전 단계분야에서 활동할 수 있으며, 반대로 응급구조사가
응급의료센터에서 근무할 수 있다.
응급의료체계의 이용을 위한 접근(access)방법은 신고이며 전화로 접수된다.
신고에 대한 반응(response)은 구급대출동지시, 병원알선, 응급처치에 대한 상담이나 구급대 도착 전까지의 행동요령을 지도하는 의료지도업무이다.
먼저 접근은 전화로 이루어지며 나라마다 고유한 번호를 지정해서 사용하고 있다 (미국 911번, 영국 999번, 소련 02번, 이탈리아 114번, 일본 119번).
우리나라의 경우에는 구급대(119번), 경찰(112번)에서 담당하고 있다.
환자를 처음 접하는 사람은 환자의 가족으로 이들 일반인(lay person)에 대한 소생술(기본심폐소생술 및 외상소생술)교육에서부터 응급의료관련 업무에 종사하는 공무원(경찰,
응급의료정보센터 및 보건직 종사자), 응급의료종사자 양성을 위한 교육과정 및 보수교육, 가상 상황설정을 통한 모의훈련에 이르기까지 다양한 직종과 수준의 교육이 요구되므로,
효율적인 교육이 이루어지기 위해서는 각 직종의 수준에 적합한 교육프로그램의 개발과 강사의 확보가 중요하다.
만약 응급의료체계 각 분야에 필요한 교육과정을 완전히 이수하여 자격증을 소지한 인적자원을 채용한다면 엄청난 국가예산을 필요로 하기 때문에 응급의료관련 전문학술단체를
활용하여 응급의료체계내의 자체교육시스템을 통한 인력개발이 바람직하다.
시행한 교육에 대한 적정성은 수시로 평가하고 그 결과를 분석하여 개선할 사항을 환류(feedback)함으로써 기대치에 도달할 수 있다.
양질의 응급의료서비스를 제공하기 위해서는 응급의료체계의 각 구성요소와 관리자들을
하나의 완전한 유기체로 만들어 주어야 하는데, 정보ㆍ통신망이 그 역할을 담당한다.
응급의료서비스를 위한 통신체계의 구성요소는
1. 접근(access
2. 신고접수 및 전화상담(dispatch)
3. 의료지도(medical oversight)
이다.
통신은 유선과 무선 모두 가능하나 주로 유선을 많이 이용한다.
최근에는 휴대전화(cellular phone) 사용이 보편화되어 응급상황에서 유용하게 사용될
수 있다. 전산통신망을 이용한 정보시스템의 구축은 통신으로 가능한 업무의 영역을
확대할 수 있을 뿐만 아니라, 응급의료서비스의 질을 한 차원 높일 수 있는 계기가 될 수
있다. 전산통신망을 통해 응급의료체계 각 구성요소별로 수집된 정보는 연구 및
평가자료, 의료지도 등에 활용할 수 있어 안정된 정보ㆍ통신망의 구축은 선진
응급의료체계로의 도약을 위한 필수요건이다.
우리나라의 응급의료 정보ㆍ통신망은 응급의료정보센터를 중심으로 소방의 119우리나라의 응급의료 정보ㆍ통신망은 응급의료정보센터를 중심으로 소방의 119
구급대와 응급의료기관이 연계되어 구축되고 있다. 응급의료 정보ㆍ통신망의 구축, 관리
및 운용에 대한 지도 및 감독은 중앙응급의료센터가 담당하고 있다.
응급환자의 이송은 병원전(out-of-hospital), 병원간(interfacility) 이송으로 구분할 수 있고 환자이송체계는 이송수단과 탑승인력, 응급의료기관, 그리고 정보ㆍ통신으로 구성된다.
이송수단은 육로이송(구급차), 항공이송(항공기, 헬기), 해상(구급보트) 등을 들 수 있다. 산악지역이나 도서지역과 같이 응급의료기관까지 이송시간이 길거나 육로이송이 어려울 경우 항공이송을 이용하고, 인접한 섬들로 구성된 국가나 지역에서는 구급보트를 이용한 해상이송을 하기도 한다.
우리나라에는 이송환자의 중증도에 따라 일반구급차와 특수구급차 2종류가 운행되고 있으며, 미국의 경우 3가지 유형의 표준화된 구급차를 운행하고 있다.
우리나라의 항공이송은 소방구조대 소속의 소방헬기가 주로 이용되고 있으며 드물게 인근 군부대의 군용헬기가 이용된다.
병원전 단계의 환자이송은 119구급대가 전담하고 병원간 이송은 대부분 병원자체의 구급차나 민간이송업체에서 유료로 운행하는 구급차를 이용하고 있다.
이송병원의 결정은 평가된 환자의 중증도에 따라 응급처치에 적합한 가장 가까운 응급의료기관을 선택해야 하는 것이 원칙이다.이송병원의 결정은 평가된 환자의 중증도에 따라 응급처치에 적합한 가장 가까운 응급의료기관을 선택해야 하는 것이 원칙이다.
응급수술이나 심장-뇌혈관조영술 같은 전문시술이 요구되는 경우에는 즉시 이와 같은 시술이 가능한 응급의료기관으로 이송해야 한다. 이송 중 처치를 위한 의료지도나 이송병원에 대한 정보는 구급차-응급의료기관 간의 정보ㆍ통신망을 통해 얻을 수 있어야 한다
응급의료기관의 응급실은 기본적으로 24시간 응급환자를 진료할 수 있는 인력과 시설 및 장비를 갖추어야 한다.
이외에도 구급차, 응급의료정보센터와 공유할 수 있는 정보ㆍ통신장비, 전원에 필요한 구급차 등을 구비해야 한다.
응급실은 응급의료체계에서 병원처치의 관문으로 중증도판정실, 소생실 등 응급의료수행에 적합한 구조로 설계되어 있어야 한다.
응급실의 가용자원이나 특수처치(specialty care) 이용 가능성에 따라 응급의료기관을 등급화 하는 것이 보통이다. 국가에서는 각 병원의 응급실을 규정에 따라 평가하여 응급의료기관으로 지정하고, 여기에 지역의 인구나 인근지역과의 균형 등을 고려하여 등급과 함께 합당한 업무를 부여하게 된다.
지속적인 응급의료기관의 수준향상을 위해서는 응급의료의 적정성을 평가할 수 있는 표준화된 평가지침서 개발과, 이에 따른 각 응급의료기관의 평가 및 재정지원이 뒷받침되어야 한다.
현재 우리나라에서는 응급의학전문의 진료체계 완비, 응급실 근무인력의 고급화, 시설ㆍ장비의 선진화를 위해 중장기 계획을 수립하여, 매년 응급의료기관을 평가하고 그 결과에 따라 재정지원을 하고 있다.
| 우리나라 응급의료기관의 수와 기능 (2018년 3월 20일 기준) | |
|---|---|
| 응급의료기관 수 | 기능 |
| 중앙응급의료센터 (1개소) |
|
| 권역응급의료센터 (36개소) |
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| 전문응급의료센터 (4개소) |
|
| 지역응급의료센터 (117개소) |
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| 지역응급의료기관 (258개소) |
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응급의료체계 영역에서 치료에 특별한 시설 및 공간, 그리고 전문의료진이 요구되는 특수질환이나 손상환자를 위한 전문응급의료기관이 없다면, 이송병원 선정이나 병원간 이송에 문제가 발생될 수 있고 적절한 응급처치가 이루어지기 어렵게 된다.
또한 환자의 발생빈도나 예후 등의 정보수집이 어려워 향후 응급의료에 대한 계획수립이나 발전에 영향을 줄 수 있다. 전문응급의료기관은 사전에 지역별 환자의 발생빈도나 사망률 등에 대한 조사를 시행하여 발생빈도가 높고 접근성이 좋은 지역에 설립해야 하고, 표준화된 현장 혹은 이송지침서(transport-transfer protocol)가 개발되어 있어야 효율적인 운용이 가능하다.
우리나라에는 현재 2개의 전문응급의료센터가 운용되고 있으며 향후 지속적으로 늘어날 전망이다.
대중에 대한 교육은 응급의료서비스의 이용을 위한 올바른 접근법 및 구급대가 도착하기 전까지의 응급처치 요령과, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대한 예방법이 주가 된다.
이러한 교육은 불필요한 응급의료서비스의 이용을 줄여 응급의료체계의 효율을 극대화 할 수 있다는 면에서 매우 중요한 요소이다.
응급의료체계에 대한 대중의 응급의료교육(일차응급처치, 기본소생술 등)을 활성화시키고, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대해서는 정부가 언론매체(텔레비전, 라디오, 신문 등)를 통해 예방법(안전띠, 안전모 착용 등)이나 응급의료관련 정보(계절에 따른 독감 및 전염병확산, 식중독 주의 등)를 대중에게 홍보하는 것이 바람직한 방법이라 하겠다.
응급의료체계를 발전시키기 위해서는 모든 구성요소에 대한 응급의료수행의 의무와 적절성(medical accountability and appropriateness), 그리고 비용대비 효율성(cost effectiveness)에 대한 질 평가 및 질 개선활동이 상시 혹은 행정부 주도로 정기적으로 이루어져야 한다. 이를 위해서 신고접수 및 상담(dispatches)과 반응(responses), 현장에서의
환자 평가 및 응급처치(field assessment and treatment), 병원의 치료성과(hospital outcome)에 대한 표준화된 평가기준이 개발되어야 한다.
전산정보망구축은 이러한 작업을 용이하게 해줄 뿐만 아니라 응급의료서비스 향상에도 도움이 될 수 있다.
평가는 개인의 잘못된 점을 지적하는 것이 되기보다는 응급의료체계의 운용상의 문제점을 밝혀 개선책을 마련하고 이를 환류(feedback)시키는데 사용되어야 한다.
응급의료의 업무지침은 특수한 상황에서 필수적으로 수행되어야 할 표준을 설정하는 것이다. 응급의료체계에서의 업무지침은 의료분야 뿐만 아니라 응급의료체계의 관리인이나 행정직원을 위해서 개발될 수 있다.
응급의료에서 업무지침은 응급환자의 중증도 분류(triage), 응급처치(treatment), 환자이송(transport) 및 전원(transfer)에 대한 기준이 주가 된다.
응급의료지침서는 직-간접의료지도 모두에 적용될 수 있는 프로토콜(protocols)과 간접의료지도를 위해 개발된 현장 응급처치수행 지침서(standing orders)로 대별될 수 있으나,
현장 응급처치수행 지침서는 프로토콜의 세부지침서(subset of protocols)라 할 수 있다.
다시 말해서 프로토콜은 한 항목의 응급처치를 수행하기 전에 지도의의 허락을 득해야 하나 현장 응급처치수행 지침서는 지도의의 사전허락 없이 곧바로 지침서의 단계별 응급처치를 수행할 수 있다.
그러나 만약 현장 응급의료제공자가 지도의와 통신이 두절된 상황이라면, 프로토콜이나 현장 응급처치수행 지침서에 따른 단계별 응급처치를 스스로 판단해서 즉시 수행해야 하며, 이런 권한은 법으로 보장되어 있어야 한다.
의료지도는 법의 테두리 내에서 일정한 권한과 책임을 부여받아 응급의료의 질을 향상시키기 위해 수행되는 업무이다. 응급의료체계에서 의료지도가 초기의 현장응급처치에 대한지도 및 교육에서, 응급의료체계 전반에 대한 관리, 응급의료수행 평가, 지침서개발 등 복잡다양해져 왔다.
의료지도는 응급의료에 경험이 많은 의사나 응급의학전문의 혹은 고참 응급구조사나 간호사가 의사의 감독(supervise)하에 이루어지는 것이 보통이며, 현장 응급의료제공자가 수행한 응급처치에 대해서 법적인 책임을 지게 된다.
의료지도는 크게 직접의료지도(Direct M.O)와 간접의료지도(Indirect M.O) 두가지 종류로 분류할 수 있다. 직접의료지도란 의료지도의(M.O physician = EMS physician = medical director)가 응급구조사나 구급대원과 함께 직접 현장에 출동하여 환자에 대한 응급처치를 수행하거나, 현장 응급의료제공자와 유무선통신상으로 의료지시를 수행하는 것을 말하고, 간접의료지도는 보다 포괄적이어서 직접의료지도가 아닌 모든 의료지도를 말한다.
| 응급의료기금의 조성 (응급의료에 관한 법률, 2011년 8월 24일 개정) |
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응급의료체계의 개선 및 발전을 위해서는 다양한 사업을 추진해야 하고 이에 사용할 가용자금이 있어야 한다. 자금의 확보는 보통 세제를 기초(tax-based system)로 하거나 응급의료서비스에 대한 이용료 징수, 기부금 모금 등의 방법으로 한다. 구체적인 재원확보의 방법으로는 세재(주세, 담배세 등)와 면허등록 부가금, 그리고 여러 가지 범칙금의 일부를 정부가 기부금으로 출연하는 형태 등이 있다.
자금의 조성방법과 운용은 대개 법으로 규정하고 있으며 우리나라에서는 응급의료에 자금의 조성방법과 운용은 대개 법으로 규정하고 있으며 우리나라에서는 응급의료에 관한 법률 제20조에 의거하여 재원을 확보하고 있으며 미수금대불, 응급의료기관 지원, 응급의료 발전을 위한 다양한 사업추진에 활용하고 있다.
한 지역의 응급의료자원으로 해결할 수 없는 재해나 대형사고가 발생되었거나, 응급구조에 필요한 특수장비가 그 지역에 없거나 부족할 때 인접한 지역의 인적-물적자원을 지원받을 수 있는 상호협조체계(계획)가 갖추어져 있어야 한다.
보통 정부의 명령이나 요청, 또는 인근지역간의 협조를 위한 양해각서 등으로 이루어지고, 정부의 재정지원이 뒤따르는 형태이다.
| 재해대비 의료지원계획의 필수항목 및 내용 | |
|---|---|
| 필수항목 | 내용 |
| 1. 활동지침(activity) | 응급의료를 수행할 구역선정의 기준, 부서 및 인력편성,업무지침 |
| 2. 교육(education) | 재해의 개요, 예방, 발생시 부서 혹은 개별 업무지침 |
| 3. 주기적인 훈련(drill) | 지역별 특수성을 고려해서 지역단위로 시행하는 것이 좋고, 2회/년 이상 |
| 4. 반응(response) | 재해의 신고접수, 전파, 출동 |
대부분의 재난이나 대형사고는 많은 사상자를 동반하므로, 재난대책에 인명구호계획을 수립하는 것은 필수적이라 할 수 있다.
인명구호계획은 지역의 특수성을 고려하여 지역의 재해 관련기관(공공기관, 응급의료기관, 자원봉사단체 등)이 이미 운용되고 있는 그 지역의 응급의료체계를 기초로 수립하여 제출하면, 재해담당 행정부서에서는 검토 및 협의 후 다른 분야의 재난대책과 연계시킴으로서 국가나 지역의 전체적인 재난대비책이 마련된다.
각 응급의료기관은 해당지역이나 기관내 사고(internal disaster)를 대비한 비상계획을 수립하고 지역합동 혹은 자체적인 대비훈련을 하도록 되어 있다. 이외에도 재해에 대비한 물자, 특히 약품이나 의료장비에 대한 비축계획을 수립하여 정부의 지원 및 관리하에 준비되어 있어야 한다.
